重疾險(xiǎn)咋變成了“糊涂險(xiǎn)”

在被引入中國(guó)市場(chǎng)23年后，重疾險(xiǎn)衍生出眾多類型，在抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)方面發(fā)揮著重要作用，但依然繞不開(kāi)理賠難等消費(fèi)者經(jīng)常吐槽的問(wèn)題。

所謂重疾險(xiǎn)，是指由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的以特定重大疾病(如惡性腫瘤、心肌梗死、腦溢血等)為保險(xiǎn)對(duì)象，當(dāng)被保人患有上述疾病時(shí)，由保險(xiǎn)公司對(duì)所花醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)償?shù)纳虡I(yè)保險(xiǎn)行為。

但是，因?yàn)橥其N宣傳與實(shí)際條款大不相同，保險(xiǎn)銷售人員素質(zhì)參差不齊等原因，許多重疾險(xiǎn)往往因?yàn)槔碣r難而被稱為“糊涂險(xiǎn)”。曾有知名保險(xiǎn)精算學(xué)教授公開(kāi)表示，國(guó)內(nèi)許多重疾險(xiǎn)產(chǎn)品讓人看不明白，“買得比較糊涂”。

重疾險(xiǎn)怎么變成“糊涂險(xiǎn)”的?如何讓重疾險(xiǎn)明白起來(lái)?

對(duì)“確診即賠”存不同理解

最近，一件重疾險(xiǎn)理賠糾紛案引起了不少保險(xiǎn)消費(fèi)者和從業(yè)者的關(guān)注。

2015年6月，投保人劉婷婷為被保人徐巖向平安人壽保險(xiǎn)公司投保了2款保險(xiǎn)產(chǎn)品：“平安平安福終身壽險(xiǎn)”(主險(xiǎn))和“平安附加平安福提前給付重大疾病保險(xiǎn)”(附加險(xiǎn))。2017年3月，徐巖被確診為冠心病，醫(yī)生建議采取PCI(冠狀動(dòng)脈支架術(shù))方案治療，備選治療方案CABG(冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù))或藥物。徐巖考慮到支架術(shù)創(chuàng)傷小，且國(guó)內(nèi)搭橋術(shù)并不成熟，最終選擇采取支架術(shù)治療。

由于徐巖兩次住院治療花費(fèi)超過(guò)10萬(wàn)元，劉婷婷于2017年5月向平安人壽方面提出理賠申請(qǐng)。但平安出具的理賠決定書(shū)稱，被保險(xiǎn)人徐巖所患疾病不屬于保險(xiǎn)合同所約定的重大疾病范圍，因此拒絕理賠。

該不該賠付?雙方產(chǎn)生糾紛，并就此對(duì)簿公堂。蘇州市吳中區(qū)人民法院一審判決認(rèn)為，“附加重疾險(xiǎn)”的約定中，屬于賠付條件的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)施了開(kāi)胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植手術(shù)，而根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的陳述，徐巖病情未達(dá)到優(yōu)先適用冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的嚴(yán)重程度，故徐巖所患疾病不在“附加重疾險(xiǎn)”約定的理賠范圍。

徐巖對(duì)此判決不滿，因此上訴至蘇州市中級(jí)人民法院。該院二審(亦為終審)判定維持原判。在最核心的關(guān)于重疾險(xiǎn)條款的判決中，該院認(rèn)為附加重疾險(xiǎn)中的重大疾病指的是需要開(kāi)胸的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，而徐巖治療中所采用的支架術(shù)等非開(kāi)胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在該重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的保障范圍內(nèi)。

事實(shí)上，徐巖案并非個(gè)例。僅在中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)上，就可看到諸多關(guān)于重疾險(xiǎn)賠付糾紛的判決，而且在這些判例中，勝訴方大多是保險(xiǎn)公司。

早就買了重疾險(xiǎn)，可真到重大疾病發(fā)生時(shí)，卻賠付不了，這是許多保險(xiǎn)消費(fèi)者在遇到此類事件時(shí)的共同疑惑。但實(shí)際上，關(guān)于重疾險(xiǎn)的賠付范圍，業(yè)內(nèi)早有規(guī)定。

根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)制定的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)，所有重疾險(xiǎn)產(chǎn)品所覆蓋的重大疾病中，前25種由該協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同制定，其中包含6類必保重疾和19類可選重疾，這些也是市場(chǎng)上眾多重疾險(xiǎn)所覆蓋的核心病種。

但是，被保人也不是一旦確診患有這些重大疾病就可以立即獲得賠付?！兑?guī)范》顯示，能做到“確診即賠”的只有腦中風(fēng)后遺癥、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥、癱瘓等少數(shù)幾種病癥，其他重大疾病都需要實(shí)施了某種手術(shù)，或者達(dá)到某種程度或狀態(tài)才能賠付。

復(fù)雜而隱蔽的條款造成認(rèn)知鴻溝

僅有少數(shù)重疾險(xiǎn)病種“確診即賠付”，但為什么大多數(shù)消費(fèi)者不這樣認(rèn)為?這與消費(fèi)者的理解、賠付條款設(shè)置、保險(xiǎn)銷售等問(wèn)題都有關(guān)系。

重疾險(xiǎn)產(chǎn)品種類太多，每類產(chǎn)品特性不一，是許多消費(fèi)者反饋的一大“痛點(diǎn)”。

2018年上半年，經(jīng)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)備案的保險(xiǎn)產(chǎn)品共5792款，其中健康類保險(xiǎn)占52%，重疾險(xiǎn)又占其中的28.7%。照此估算，當(dāng)前中國(guó)市場(chǎng)共有至少860個(gè)各不相同的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品。而其中的大部分，都是傳統(tǒng)的終身重疾險(xiǎn)，包含“疾病”和“身故”兩份保障，往往將重疾險(xiǎn)加入人身險(xiǎn)中，作為附加險(xiǎn)。此外，市場(chǎng)上還存在著“消費(fèi)型純重疾險(xiǎn)”，即脫離壽險(xiǎn)而存在的重疾險(xiǎn)，只保障規(guī)定內(nèi)的重大疾病。

若僅僅只是這兩種區(qū)別還好分辨，但目前國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)上還存在返還型重疾險(xiǎn)、分紅型重疾險(xiǎn)，以及萬(wàn)能險(xiǎn)附加重疾險(xiǎn)等多個(gè)種類，而且，每類重疾險(xiǎn)都有不同的理賠條件。例如，有的返還型重疾險(xiǎn)在合同到期后返還保費(fèi)，有的返還保額，相應(yīng)的保費(fèi)繳納、理賠條款也有很大不同。

涉及保險(xiǎn)、醫(yī)療、金融等專業(yè)內(nèi)容，又有諸多各不一樣的類型，重疾險(xiǎn)的這些特點(diǎn)，給普通人完全理解重疾險(xiǎn)的投保條件、理賠條款帶來(lái)了許多困難。但在投保前，許多保險(xiǎn)銷售人員又經(jīng)常簡(jiǎn)化重疾險(xiǎn)的理賠條件，可能誤導(dǎo)消費(fèi)者。

浙江某大型壽險(xiǎn)公司內(nèi)勤人員宗祎思告訴中國(guó)青年報(bào)·中青在線記者，由于大多數(shù)消費(fèi)者在投保前最關(guān)心的往往是保費(fèi)繳納問(wèn)題，因此有不少保險(xiǎn)公司推出費(fèi)率更低，但賠付條款有很多隱性限制的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品。

宗祎思表示，將不同重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的理賠條款相對(duì)比，這些“貓膩”就可以發(fā)現(xiàn)。例如，某壽險(xiǎn)公司推出的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的理賠條款中，將可賠付的“面部重建手術(shù)”限定為“意外受傷所需”，而其他大型險(xiǎn)企推出的同類重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中，一般沒(méi)有這個(gè)限定條件。

“看起來(lái)好像保的病癥都一樣，但是不仔細(xì)對(duì)比合同條款，就不清楚還會(huì)有這些限制。”宗祎思感慨，這類細(xì)節(jié)普通人很難注意到，但在理賠時(shí)可能是非常重要的條件。

第三方保險(xiǎn)網(wǎng)銷平臺(tái)開(kāi)心保聯(lián)合保險(xiǎn)科技平臺(tái)唯數(shù)發(fā)布的《2018年中國(guó)健康險(xiǎn)產(chǎn)品測(cè)評(píng)報(bào)告》披露，隨著產(chǎn)品責(zé)任越來(lái)越復(fù)雜，重疾險(xiǎn)整體上性價(jià)比有走低的趨勢(shì)。報(bào)告分析，雖然從保障范圍上看，產(chǎn)品保障功能越來(lái)越多，能夠滿足消費(fèi)者各式各樣的需求，但是很明顯，由于保費(fèi)的增長(zhǎng)大于責(zé)任的增長(zhǎng)，導(dǎo)致產(chǎn)品性價(jià)比走低。含生存給付責(zé)任的產(chǎn)品，整體性價(jià)比不如純保障型產(chǎn)品。對(duì)消費(fèi)者來(lái)講，越復(fù)雜的金融產(chǎn)品，想剖析其中的本質(zhì)就越難。

“技術(shù)+制度”能否治理賠頑疾

作為一線保險(xiǎn)從業(yè)者，宗祎思注意到，除了理賠條款的限定以外，現(xiàn)實(shí)中還有不少保險(xiǎn)銷售人員為了提高銷量誤導(dǎo)消費(fèi)者，將原本有不少限定條款的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品形容為“確診即賠”。

“銷售人員在不斷增多，什么人都可以賣保險(xiǎn)，很多人在給客戶講解時(shí)就沒(méi)說(shuō)清楚。”她認(rèn)為保險(xiǎn)公司急需提高重疾險(xiǎn)銷售人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，避免出現(xiàn)更多誤導(dǎo)消費(fèi)者的情況。

而保險(xiǎn)消費(fèi)者重視保費(fèi)端、不重視理賠端的固有習(xí)慣，也是值得注意的一個(gè)問(wèn)題。中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的《2018中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展指數(shù)報(bào)告》指出，產(chǎn)品價(jià)格高、缺乏可靠信息來(lái)源、產(chǎn)品復(fù)雜等因素，構(gòu)成了居民購(gòu)買重疾險(xiǎn)等健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)的主要決策障礙。近半數(shù)受訪者認(rèn)為“重疾險(xiǎn)價(jià)格太高”、近三成認(rèn)為“不知道選哪個(gè)產(chǎn)品”、近兩成認(rèn)為“看不懂產(chǎn)品介紹”。

“大多數(shù)客戶都不會(huì)去看重疾險(xiǎn)的細(xì)節(jié)條款，可能是自己看不懂，而且保險(xiǎn)合同都挺復(fù)雜的，看了一遍也可能忘記了。”宗祎思服務(wù)過(guò)不少重疾險(xiǎn)投保人，她發(fā)現(xiàn)他們提出的大多數(shù)問(wèn)題還是關(guān)于保費(fèi)繳納，但對(duì)更復(fù)雜、更重要的理賠條款往往不夠關(guān)心，甚至?xí)氘?dāng)然覺(jué)得，只要投保了重疾險(xiǎn)，得了大病就一定可以賠付。

首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)教授庹國(guó)柱表示，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)應(yīng)予保障的每種疾病都有嚴(yán)格界定，而營(yíng)銷人員往往忽悠投保人“確診就賠”。由于存在“認(rèn)知差異”，或者普通人根本聽(tīng)不懂某些疾病的專業(yè)描述，許多投保人往往以為只要是某種疾病就該賠付，而保障責(zé)任只賠付這種病中某些類型的疾病，因此投保人往往有上當(dāng)?shù)母杏X(jué)。

為確保投保人和被保險(xiǎn)人了解合同條款，了解疾病的真實(shí)含義，其投保時(shí)一般會(huì)被要求簽字確認(rèn)“已了解保險(xiǎn)責(zé)任和除外責(zé)任”。但庹國(guó)柱注意到，實(shí)際上很多投保人只是按照業(yè)務(wù)人員或者保單上印好的文字抄一遍而已，并沒(méi)有真的了解這些疾病和其他保險(xiǎn)責(zé)任的真實(shí)意思。

針對(duì)重疾險(xiǎn)存在的種種問(wèn)題，今年9月中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)啟動(dòng)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品研究、開(kāi)展相關(guān)調(diào)研工作，并向各人身險(xiǎn)、財(cái)險(xiǎn)及再保險(xiǎn)公司下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展行業(yè)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)情況調(diào)研的通知》。

據(jù)了解，該調(diào)研將包括以下內(nèi)容：各險(xiǎn)企重疾險(xiǎn)業(yè)務(wù)總體經(jīng)營(yíng)及發(fā)展情況，包括但不限于近5年來(lái)的保費(fèi)收入、理賠情況、承保人次、主要銷售渠道等內(nèi)容;重疾病種定義方面存在的問(wèn)題，包括但不限于產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、核保理賠、消費(fèi)者投訴糾紛、法律訴訟等領(lǐng)域;重疾險(xiǎn)產(chǎn)品未來(lái)發(fā)展建議，尤其是重疾病種定義方面，新增病種建議及輕重癥規(guī)范化等;其他意見(jiàn)建議。

庹國(guó)柱建議，保險(xiǎn)行業(yè)或監(jiān)管層應(yīng)盡可能寬泛地定義“重疾”，盡可能消除或最大程度減小保險(xiǎn)公司和公眾對(duì)重疾的認(rèn)知差異，這樣不僅減少許多理賠上的負(fù)擔(dān)和分歧，也能給消費(fèi)者帶來(lái)更好的保險(xiǎn)體驗(yàn)。

對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)教授王國(guó)軍表示，理賠難是許多消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)業(yè)吐槽的頑疾之一，不僅出現(xiàn)在重疾險(xiǎn)中，其他人身險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)也有類似問(wèn)題。過(guò)去監(jiān)管層就此開(kāi)展過(guò)許多行動(dòng)，但并沒(méi)有完全得以解決。

針對(duì)重疾險(xiǎn)等商業(yè)保險(xiǎn)的理賠難問(wèn)題，王國(guó)軍建議采取“技術(shù)+制度”的多元解決方案。在技術(shù)層面，通過(guò)信息技術(shù)手段，方便保險(xiǎn)公司的核保核賠部門、上級(jí)管理部門對(duì)基層銷售人員實(shí)時(shí)監(jiān)督，保證信息溝通渠道暢達(dá);在制度層面，通過(guò)信息披露的方式，向客戶盡量公開(kāi)保險(xiǎn)公司的理賠環(huán)節(jié)，減少誤導(dǎo)銷售、故意刁難、設(shè)置隱性條款等情況出現(xiàn)。