類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系自身免疫性疾病，屬于風(fēng)濕病范疇，臨床表現(xiàn)主要以關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)畸形等為主，也是一個世界性的致殘性疾病。實際上，它更是一個全身性、系統(tǒng)性疾病，不僅可以影響關(guān)節(jié)，還可能影響到呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、腎臟、皮膚等其他系統(tǒng)。

近日，北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任曾小峰教授在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者專訪時指出，按流行病學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)推算，目前中國約有500多萬類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。在過去，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎被認(rèn)為是“不死的癌癥”，沒有太多的藥物可供治療。但近20年，針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的研究逐漸增多，譬如生物制劑和靶向合成小分子化合物的出現(xiàn)，使得在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療方面取得了突破性的進(jìn)展。

不過，我國在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療方面仍面臨“缺醫(yī)少藥”的局面。這里的“少藥”更多是創(chuàng)新藥廣泛使用的欠缺，根據(jù)我國一項有3萬多名類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者參與的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，目前相關(guān)生物制劑在我國的應(yīng)用僅10%左右，小分子化合物的應(yīng)用連1%都不到;而全國在臨床治療領(lǐng)域的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生也僅8000人左右。

為解決這“缺醫(yī)少藥”局面，2019年10月31號，國家衛(wèi)健委專門發(fā)文要求三級醫(yī)院必須建立獨(dú)立的風(fēng)濕免疫科，有條件的二級醫(yī)院也要建立風(fēng)濕免疫科。在曾小峰看來，這將極大地促進(jìn)學(xué)科發(fā)展，對風(fēng)濕免疫性疾病患者的診治會有很好的作用，并可以極大地提高我國對風(fēng)濕免疫病的診治水平。與此同時，曾小峰認(rèn)為，現(xiàn)在國家進(jìn)行醫(yī)保目錄等改革，更將幫助類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者能夠“拿得到、用得起”相關(guān)創(chuàng)新藥物。

“缺醫(yī)”之困

根據(jù)國家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心CREDIT(中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎直報項目)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的注冊研究數(shù)據(jù)庫顯示，中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者從出現(xiàn)癥狀到診斷，一般都會被誤診一到兩年以上，很多患者到風(fēng)濕免疫科治療時已經(jīng)被耽誤了很長時間。

事實上，目前我國仍存在無論是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者，還是公眾、患者都存在對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病的認(rèn)知度普遍較低的問題，使其早期診治面臨著巨大挑戰(zhàn)。

為什么會被誤診這么長時間呢?

曾小峰進(jìn)一步解釋稱，因為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情復(fù)雜，而且一部分患者也存在治療認(rèn)識誤區(qū)。事實上，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目前是無法徹底治愈的，但很多患者急于求成，但當(dāng)專業(yè)醫(yī)生告訴他們該病不能根治，只能控制的時候，他們病急亂投醫(yī)地去“電線桿上”問醫(yī)，一味追求根治，導(dǎo)致越治越嚴(yán)重，甚至造成了殘疾，而很多患者的殘疾即使再治療，癥狀依然是不可逆的。

被誤診的另一個原因則是目前我國風(fēng)濕免疫科專業(yè)醫(yī)生比較少，專業(yè)發(fā)展不平衡，基層醫(yī)生對風(fēng)濕免疫科的知識了解不足，所以患者到其他科室去就診，導(dǎo)致誤診的發(fā)生。

由于我國風(fēng)濕免疫病學(xué)科創(chuàng)建時間相對短，存在學(xué)科設(shè)置不全、地區(qū)間學(xué)科發(fā)展不平衡等問題，有的基層醫(yī)院甚至都沒有設(shè)置風(fēng)濕免疫這個科室。風(fēng)濕免疫科專科醫(yī)師無論從數(shù)量上還是質(zhì)量上都無法滿足患者的需求。

曾小峰介紹，“2019年我們公布了風(fēng)濕科醫(yī)務(wù)人員的注冊人數(shù)是約12000多人，已經(jīng)提高了不少，但是其中實際包括了護(hù)士、實驗室人員，還有一部分學(xué)生，真正的專業(yè)人員應(yīng)該是主治醫(yī)師以上，僅僅約8000人左右。”

“目前中國有1000多家三級醫(yī)院還沒有風(fēng)濕免疫科，二級醫(yī)院更少一些，患者都要到大醫(yī)院里面來，才能得到更規(guī)范的診療。雖然國家在提倡分級診療，但在基層都沒有專業(yè)的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生，也直接影響分級診療的推行。”曾小峰補(bǔ)充到。

對此，曾小峰坦言：“這是我國所面臨的一個現(xiàn)實問題，中國醫(yī)師學(xué)會風(fēng)濕免疫科風(fēng)濕分會多次提議，國家衛(wèi)健委也非常重視，去年10月31號，國家衛(wèi)健委專門發(fā)文，要求三級醫(yī)院必須建立獨(dú)立的風(fēng)濕免疫科，有條件的二級醫(yī)院也要建立風(fēng)濕免疫科。我相信這個文件發(fā)下去以后，會極大地促進(jìn)我們這個學(xué)科的發(fā)展，對風(fēng)濕免疫性疾病患者的診治會有很好的作用，可以極大地提高我們國家對風(fēng)濕免疫病的診治水平。”

除了學(xué)科建設(shè)之外，曾小峰表示，中國醫(yī)師學(xué)會風(fēng)濕免疫科風(fēng)濕分會在今年將推一個學(xué)科建設(shè)人才培養(yǎng)計劃，其中很大的一部分就是推動臨床診治中規(guī)范化的診治，將以已經(jīng)發(fā)行的指南、共識為基礎(chǔ)，進(jìn)行規(guī)范化診治的培訓(xùn)。

“少藥”待破

“對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，我們的共識是要早期診斷、早期治療，并要采取達(dá)標(biāo)治療的策略。”曾小峰介紹說，在2018年版本的《中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》里提出了“達(dá)標(biāo)治療”的策略，要求按照達(dá)標(biāo)治療對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療，就是盡量讓患者盡快達(dá)到低疾病活動度或者是無疾病活動度的狀態(tài)。

之所以提出達(dá)標(biāo)策略，曾小峰解釋稱，國際上很多研究顯示，若病情得不到很快控制，或是多關(guān)節(jié)受累，患者致殘的發(fā)生率會非常高。時間延續(xù)越長，癥狀越重，致殘發(fā)生率就越高，所以達(dá)標(biāo)治療是解決這個問題的一個關(guān)鍵要素，只要盡快讓患者達(dá)標(biāo)就可以極大限度地減少類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎致殘的問題。

近20年來，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的研究非常多，加上靶向合成小分子化合物的出現(xiàn)，使得在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療方面取得了突破性的進(jìn)展，也有助于達(dá)標(biāo)治療。

目前的研究證實靶向合成小分子化合物的創(chuàng)新藥物可以阻斷病情的發(fā)展，改善患者的預(yù)后，在提高患者依從性和療效方面是較好的。例如JAK1/2抑制劑的巴瑞替尼片可以通過口服的方式，提高患者用藥的依從性。而且從目前的臨床數(shù)據(jù)顯示，此類創(chuàng)新藥物在疾病的預(yù)后和改善方面是優(yōu)于傳統(tǒng)的DMARDs藥物。

據(jù)了解，2018年《中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》出臺后，一些治療藥物得到推進(jìn)，但患者應(yīng)用還比較少。如國際上把甲氨蝶呤作為錨定藥物，是一線藥物，在前述《指南》里也將甲氨蝶呤要作為一個首選治療藥物，但目前在國內(nèi)，只有約50%的患者在應(yīng)用，用它治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎甚至屬于超適應(yīng)癥治療，有些還需要自費(fèi)。

曾小峰也強(qiáng)調(diào)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不是單純的關(guān)節(jié)性疾病，是一個全身性疾病，有些患者甚至?xí)喜⒏闻K綜合癥等。“國際上之所以對關(guān)節(jié)炎性的疾病，尤其類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎比較關(guān)注，是因為這類疾病會像一個生物鏈似的，影響到國民經(jīng)濟(jì)。”

曾小峰向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者分析稱，有數(shù)據(jù)顯示，目前我國風(fēng)濕性疾病的患者約2億多人，其中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎約有500多萬，患者因為關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)殘疾以后，生活不能自理，無法從事工作，收入便會減少，家庭還需承擔(dān)照顧殘疾患者的支出;與此同時，由于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是慢性病，無法根治，患者需要長期用藥，有些患者會出現(xiàn)不良事件、藥物反應(yīng)，也需要背負(fù)很大一部分的藥費(fèi)。“所以這是一連串的，可以對整個國民經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生影響對的一個社會健康問題。”

曾小峰指出，創(chuàng)新療法的普及率較低的問題是需要通過整個社會來提高，“經(jīng)濟(jì)問題依然是很重要的問題，目前國家也在進(jìn)行醫(yī)保目錄等各種相關(guān)改革，若這些藥物進(jìn)入了醫(yī)保，患者選擇的余地就更大了，同時也需要推進(jìn)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究，為出臺各種醫(yī)療政策提供相關(guān)的證據(jù)。”

(作者：朱萍 編輯：張偉賢,剪輯王博)