此類騙保事件中

“掛床住院”是最常見的操作手法

醫(yī)療騙保：住院的生意

《中國新聞周刊》記者/胥大偉

本文首發(fā)于總第879期《中國新聞周刊》

“診斷是假的，病人是演的，病房是空的。”11月14日，央視《焦點訪談》曝光了沈陽兩家民營醫(yī)院通過雇“病人”虛假住院、偽造病歷來騙取醫(yī)保基金。隨著這一事件被披露，醫(yī)療機構通過“掛床騙保”套取醫(yī)保金的這門“半隱秘”生意，再次被曝光。

騙保鏈條

被曝光的兩家醫(yī)院，分別是于洪區(qū)濟華醫(yī)院和沈陽友好腎病中醫(yī)院。于洪區(qū)濟華醫(yī)院是民營一級綜合醫(yī)院，沈陽友好腎病中醫(yī)院為民營中醫(yī)院，兩家醫(yī)院都是當?shù)氐尼t(yī)保定點醫(yī)療機構。

沈陽警方查明，沈陽于洪區(qū)濟華醫(yī)院于2017年1月開通醫(yī)保后，院長葉明找到中間人方某，讓對方為其介紹“病人”。雙方約定，根據(jù)介紹“病人”的數(shù)量，按比例給予提成。

自2017年3月開始，中間人方某拉攏持有醫(yī)?？ǖ?ldquo;病人”到濟華醫(yī)院進行“住院治療”，醫(yī)院給這些“病人”偽造病歷，開具用藥處方，但實際并未給“病人”用藥，只做簡單的理療或不予治療。“病人”住院周期一般為4天，事后每人均能得到300元的現(xiàn)金提成，部分人在出院后還可以領取到米、面、油等物品。

沈陽友好腎病中醫(yī)院于2017年4月開始，在院長孫某的授意安排下，通過該院信息科科長劉某及下屬在外招募假病人，進行虛假治療。其間，“病人”的一日三餐免費提供，住院滿5至7日后辦理出院手續(xù)，招募的假病人人均能得到300元的現(xiàn)金提成。

在這個騙保的鏈條里，醫(yī)院、中間人和醫(yī)保中心的“內鬼”結成了隱秘的利益同盟，共同瓜分騙取而來的國家醫(yī)保資金。

騙保事件曝光后，于洪區(qū)濟華醫(yī)院院長葉明等5人、沈陽友好腎病中醫(yī)院法人代表高書勤等8人被捕。沈陽警方封存了兩家醫(yī)院的財務、電腦資料等證據(jù)，目前正在對涉嫌騙保的犯罪行為展開調查。

沈陽市醫(yī)保部門也已經進駐兩家醫(yī)院開展調查，責令其停業(yè)整頓，并立即停止兩家醫(yī)院的醫(yī)保網絡運行，解除了服務協(xié)議，凍結醫(yī)?？铐椆灿?992萬元。目前，兩家醫(yī)院均處于停業(yè)整頓狀態(tài)。

此外，專案組通過調查發(fā)現(xiàn)，沈陽市醫(yī)保服務中心工作人員陳某、崔某，幫助兩家醫(yī)院解決在醫(yī)保報銷過程中遇到的阻礙，幫助其隱瞞真相、逃避檢查，已涉嫌職務犯罪，現(xiàn)已移交市紀委監(jiān)委調查處理。

截至11月19日，專案組已依法傳喚相關人員242名，經審查后依法刑事拘留37名，監(jiān)視居住1名，取保候審1名，移交市紀委監(jiān)委2名。

“住院能掙錢”

此次被曝光的沈陽醫(yī)院騙保事件并非孤案，此類騙保操作也不高明，行事并不隱秘，全國已經發(fā)生多起類似的案例。“住院能掙錢”，已然是公開的秘密。

2009年至2012年，海南省安寧醫(yī)院“掛床住院”進入了失控狀態(tài)。海南省相關部門審計發(fā)現(xiàn)，該院在短短3年時間內，共虛列住院病人2962人次，套取醫(yī)保資金2414萬余元。

隨著“掛床病人”越來越多，其漏洞也越來越大，一些偽造的病歷材料，不僅出現(xiàn)多個雷同病歷，甚至不同患者的化驗單數(shù)據(jù)竟完全相同。

據(jù)媒體披露，安寧醫(yī)院實行的是醫(yī)護人員獎金與科室收入掛鉤的分配模式。“掛床住院”現(xiàn)象最為嚴重的3年，正是這家醫(yī)院發(fā)展最快的3年。

醫(yī)院用這些騙來的醫(yī)保金， 裝修辦公樓，建綜合病房，購買醫(yī)療器械，發(fā)放員工工資獎金。該院院長符永健對此種行為大為贊賞，表示如果全院都這么富有“開拓精神”，“何愁醫(yī)院不發(fā)展，何愁醫(yī)護人員待遇提不高!”

在遼寧省鞍山市的一家醫(yī)院里，院長以為醫(yī)院創(chuàng)收的名義，號召全體職工造假，套取醫(yī)保費用，并指使職工向多名相關機構官員行賄。“掛床”名單涉及17389人次，醫(yī)院虛報了6407多萬元的醫(yī)?？?。

2018年1月19日，新華社發(fā)長文配視頻，揭開了安徽中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院的醫(yī)護人員與檢查科之間相互協(xié)作，長期騙取國家醫(yī)?；鸬暮谀?。

記者通過暗訪發(fā)現(xiàn)，在這家醫(yī)院，只要有社?？?，“得什么病、拿什么藥、誰來體檢”，都可由患者“點單”。為了套取醫(yī)保資金，該院醫(yī)護人員在檢查、診斷、住院等環(huán)節(jié)造假，住院拿藥像點菜、醫(yī)生造假“一條龍”，該院“認卡不認人”，只要一人有社?？?，全家都可以憑這張卡住院、拿藥、做推拿保健。

不少病人成為“熟客”后，在醫(yī)生的誘導下，將醫(yī)?？ㄩL期放在醫(yī)院以獲得種種“便利”。醫(yī)院還會給這些熟客一部分錢，對于這筆錢的來源雙方心照不宣。

而醫(yī)護人員之所以冒風險大肆違規(guī)騙保，是因為該醫(yī)院對各科室醫(yī)生設定了相關的“指標考核”。為了完成考核指標，騙保在該院已成半公開的秘密，甚至出現(xiàn)醫(yī)療糾紛事故后，涉事醫(yī)生用“舉報醫(yī)院騙保”要挾院方。

今年9月，國家醫(yī)保局曾聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委、公安部、國家藥監(jiān)局等四部門，在全國范圍內開展了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的專項行動。這是醫(yī)保局組建以來的第一個專項行動，也是醫(yī)保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動。

國家醫(yī)療保障局監(jiān)管組牽頭人黃華波介紹，專項行動開展以來，國家醫(yī)保局鎖定一批線索目標，查處一批違法違規(guī)行為。其中一些大案讓人觸目驚心。

壓力之下向逐利沉淪

此次沈陽騙保事件中的涉事醫(yī)院，病房空空蕩蕩，幾乎未展開正常的醫(yī)療服務。

值得注意的是該事件中兩家醫(yī)院的“民營”身份。沈陽市在2015年放寬民營醫(yī)療機構設置審批條件，在符合“區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃”和“醫(yī)療機構設置規(guī)劃”的前提下，取消對社會辦醫(yī)療機構的具體數(shù)量和地點限制，并優(yōu)先考慮并準予設置。

2017年的調查數(shù)據(jù)顯示，沈陽市民營醫(yī)療機構數(shù)量和床位數(shù)量，占全市總量的47%和17.6%。按照規(guī)劃，2020年后，沈陽社會資本投資興建醫(yī)療機構的數(shù)量，將占到全市總量的50%，床位數(shù)將達到全市的25%。

民營醫(yī)院在數(shù)量不斷增加的同時，也面臨另一方面嚴峻的現(xiàn)實：經營稅負高，生存壓力大。

以沈陽本地的維康醫(yī)院為例，該院是擁有開放床位1200張的大型民營醫(yī)院，設置科系40余個，建院投資達6億元，是東北地區(qū)最大的綜合性民營醫(yī)院。

該院總經理劉忠臣曾在接受《半月談》采訪時透露，該院自2009年建院以來持續(xù)虧損，2014年年底開設沈陽維康醫(yī)院沈北分院后，醫(yī)院每月虧損達100萬元以上。

從2012年到2015年期間，醫(yī)院始終未得到醫(yī)保補償，而2013年以來每月從醫(yī)院扣掉10%的保證金也沒有返還。“醫(yī)?？罱洺Ｒ粔?個月，醫(yī)院還得保證一個月的庫存供周轉，資金緊缺得要命。”

另一方面，相比擁有各種資源的公立醫(yī)院，民營醫(yī)院常面臨人才不足、后繼乏力的困境。據(jù)媒體報道，沈陽當?shù)匾患颐駹I醫(yī)院70%以上的高級職稱人員，都是從各大醫(yī)院退休人員中“撿漏”來的，一些年事已高的醫(yī)生無法全天出診。

另外，民營醫(yī)院醫(yī)務人員的跳槽率很高。

據(jù)此前《半月談》的報道，沈陽維康醫(yī)院醫(yī)生、護士的流失率達到40%至50%，絕大多數(shù)是30歲至45歲年富力強的醫(yī)務人員，醫(yī)院只得招聘年輕畢業(yè)生突擊培訓。而對于民營醫(yī)院來說，“沒有名醫(yī)就沒有患者”。

小型民營醫(yī)院處境更為惡劣。在重重壓力下，這些小型民營醫(yī)院更容易在逐利中沉淪。

為引導分級診療，現(xiàn)行醫(yī)保制度在“報銷比例”等方面都向一級醫(yī)院傾斜。一級醫(yī)院報銷比例最高，三級醫(yī)院報銷比例最低。相比于愛惜羽毛的大醫(yī)院，中小型民營醫(yī)院更容易打醫(yī)保的主意。

沒有“牙齒”的監(jiān)管

人社部數(shù)據(jù)顯示，2017年，全國基本醫(yī)療保險基金總收入1.79萬億元，支出1.44萬億元，醫(yī)保目前覆蓋人員總數(shù)已經超過13.5億人。全國定點醫(yī)療機構達到16萬家、藥店28萬多家，醫(yī)療機構呈現(xiàn)8%的增速，而藥店增幅達到了15%。

參保人數(shù)越來越多，醫(yī)保定點機構快速增長，醫(yī)保基金的管理難度也在不斷提升。騙保案件頻發(fā)，也暴露了現(xiàn)行醫(yī)保制度背后的漏洞和治理難題。

從監(jiān)管層面上看，近年來，中國醫(yī)保經辦工作量劇增，醫(yī)療服務監(jiān)管點多、面廣、線長，加重了核實的難度。

以“沈陽醫(yī)院騙保事件”為例。據(jù)沈陽市人社局通報稱，近兩年來，醫(yī)保部門曾先后15次到這兩家涉事醫(yī)院進行檢查，發(fā)現(xiàn)患者掛床、出入院標準不夠等違規(guī)問題，累計追回醫(yī)?；?71618元，但仍然發(fā)生了這次更為嚴重的騙保事件。

沈陽市人力資源和社會保障局副局長楊順昌坦言，盡管醫(yī)保部門幾次對定點醫(yī)院違規(guī)行為進行了查處，但仍沒有遏制欺詐騙保行為的發(fā)生，這也充分暴露出有關職能部門在醫(yī)保基金運行監(jiān)管上，還存在失職、失察、失責的問題。

黃華波在接受央視采訪時，談到此類騙保行為的三個特點及帶來的監(jiān)管難題：一是隱蔽性比較強，“它整個是全鏈條都是造假，我們的智能監(jiān)控很難捕捉出來，很難發(fā)現(xiàn)它”;

二是額度比較小，機構比較分散，內部管理不規(guī)范，“每次的額度等等各種原因可能都沒有達到我們處罰的標準”;

三是在此類騙保操作中，醫(yī)患雙方利益一致，常結成利益共同體，“所以很難通過我們的第三方去發(fā)現(xiàn)他們的一些問題”。

在國家醫(yī)保局成立之前，醫(yī)?；鸬墓芾砩婕岸鄠€部門，部門和部門間互不隸屬，彼此間交流不足，常出現(xiàn)互相推卸和扯皮的情況，也一定程度上增加了醫(yī)保監(jiān)管的難度。

另一方面，一些學者認為，頻發(fā)的騙保事件，反映了有關職能部門對此類行為懲戒力度不夠，相關不良醫(yī)療機構違法成本低。長期關注醫(yī)保領域的專家李玲與廖新波曾在接受媒體采訪時指出，應加大對當前醫(yī)保騙保行為的處罰力度。

在很長一段時間，中國并未出臺相應的法律對騙保行為進行約束。

直至2010年，《中華人民共和國社會保險法》頒布，其中規(guī)定：“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。”

2014年4月，全國人大常委會發(fā)布《關于〈中華人民共和國刑法〉第266條解釋》的公告，明確以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于詐騙公私財物的行為，應被追究刑事責任。

李玲表示，《社會保險法》中的罰款規(guī)定，對騙保者而言或許不過是“毛毛雨”，倘若個人一旦被發(fā)現(xiàn)騙保行為就失去參保資格，可能對個人的威懾力會比較大。

廖新波則認為，要從嚴依法處理所有騙保行為。另外，要改變過去只有住院才可以報銷的、不合理的報銷制度，鼓勵民眾在社區(qū)看病。

另有不少學者建言，在醫(yī)?；鸨O(jiān)管與審核領域，應加強先進的信息系統(tǒng)建設。

清華大學醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏在接受《經濟觀察報》采訪時表示，醫(yī)?；鸬娜斯徍朔绞?，會造成監(jiān)管上的諸多缺陷。她認為，醫(yī)?；鹦枰鲁?，但又缺乏智能監(jiān)管。隨著計算機程序的升級優(yōu)化、診療路徑和用藥知識庫等的建立，智能的審核系統(tǒng)將提升醫(yī)保監(jiān)管的能力。

11月21日的發(fā)布會上，國家醫(yī)療保障局監(jiān)管組牽頭人黃華波表示，基金監(jiān)管急在治標，重在治本。

沈陽騙保事件曝光后，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)健委、公安部、藥監(jiān)局等部門，重點檢查醫(yī)療機構、定點零售藥店和參保人員，開展為期5個月的專項行動，一直持續(xù)至明年1月。

沈陽市人社局副局長楊順昌表示，下一步，沈陽將成立五個專項行動組，人社、衛(wèi)計、公安、審計、藥檢等多部門聯(lián)合執(zhí)法，同時加強醫(yī)療監(jiān)管。“另外要建立一個完善的強化退出機制，對不法的醫(yī)院提早發(fā)現(xiàn)退出醫(yī)保”。

“我們的監(jiān)管確實失之于寬，失之于軟....。。我們的醫(yī)保監(jiān)管要能夠長出牙齒來。”黃華波說。