當前，《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》(以下簡稱“重疾新規(guī)”)施行過渡期已經(jīng)過半，各保險機構(gòu)正在逐步推進舊版產(chǎn)品的收官與新產(chǎn)品的籌備布局。針對于舊版重疾產(chǎn)品，保險機構(gòu)正在主打“擇優(yōu)理賠”方案，幫助消費者在新舊重疾定義規(guī)范中選擇利好方案進行理賠，同時也形成重疾險銷售的窗口期。

對于新產(chǎn)品的推出，據(jù)保險從業(yè)人員介紹，目前多數(shù)保險公司處于觀望狀態(tài)，產(chǎn)品將于1月下旬2月初集中上市，業(yè)內(nèi)此前預(yù)估的降價現(xiàn)象未必會普遍出現(xiàn)，新規(guī)作用下，保險公司輕癥的賠付成本、豁免成本均有所增加，擇優(yōu)理賠也將形成一定的成本提升。此外，在當下著力營銷的收官期后，明年2月重疾險市場或會出現(xiàn)一段時間的靜默期，在此期間進行新產(chǎn)品的宣傳和推廣。

應(yīng)對重疾新規(guī)過渡，30余家保險機構(gòu)推“擇優(yōu)理賠”方案

自11月5日，中保協(xié)、中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布重疾新規(guī)后，已經(jīng)月余，而距離1月31日“重疾新規(guī)”的過渡期期限也僅有40天時間，在此期間，各保險機構(gòu)為應(yīng)對重疾險進行過渡，分別在產(chǎn)品精算、設(shè)計、理賠、宣傳等方面下功夫。

目前新款重疾產(chǎn)品還在開發(fā)和籌備上線的過程之中，僅有個別產(chǎn)品上線，如橫琴人壽在11月7日推出的“橫琴粵港澳大灣區(qū)重大疾病保險(A/B款)”在大灣區(qū)內(nèi)地9個城市上市銷售，是在重疾險新規(guī)落地后首個面世的保險產(chǎn)品。

“產(chǎn)品上市需要前期的市場調(diào)研、測算報備等，需要消耗一定的時間;而且不少保險公司還在相互觀望，參考其他保險公司推出的重疾險情況，預(yù)計1月下旬新款重疾險才會集中上市”，中國精算師協(xié)會創(chuàng)始會員徐昱琛向藍鯨保險分析道。

據(jù)新一站保險網(wǎng)副總經(jīng)理鄒葦介紹，目前多家保險公司已經(jīng)儲備好新產(chǎn)品，但還在相互觀望，等到在1月底2月初進行老產(chǎn)品的集中下架和新產(chǎn)品的上市。近期，保險公司處于舊版重疾險的收官階段，正在著力于舊產(chǎn)品的最后一輪推動和銷售。

在對于舊產(chǎn)品的營銷過程中，“擇優(yōu)理賠”方案是各保險機構(gòu)的主要賣點。擇優(yōu)理賠，即指在2021年1月31日前，購買舊版重疾險的客戶，在2020年11月5日后產(chǎn)生重疾理賠時，在2007版舊定義與2020版新規(guī)定義中選擇對客戶更有利的范疇進行理賠。

據(jù)業(yè)內(nèi)統(tǒng)計，目前已有中國人壽、平安人壽、太平洋人壽、信泰保險、友邦人壽等30余家保險公司推出擇優(yōu)理賠方案公告。

舉例來看，友邦人壽在11月13日公告表示，對于“全佑系列”保單被保險人于2020年11月9日后首次確診的重大疾病，在就該重大疾病申請理賠時，對保險合同所使用的疾病定義可基于該次理賠“取優(yōu)”原則，對于不觸發(fā)“取優(yōu)”選擇的情況，則按照原合同執(zhí)行。

昆侖健康推出的《健康保(多倍版)重大疾病保險》重大疾病擇優(yōu)理賠方案，針對采用2007版重疾定義銷售的該產(chǎn)品選取2007版/2020版重疾定義中疾病最優(yōu)定義作為客戶賠付依據(jù)。

而目前，已有部分保險公司產(chǎn)生理賠案例，如恒大人壽某客戶在2019年8月投保“恒大恒家保終身重大疾病保險”產(chǎn)品，后在2020年11月10日確診患有心肌梗死，根據(jù)審核結(jié)果，該被保人此次所患疾病未達到原合同2007版疾病定義規(guī)范的賠付標準，但根據(jù)2020年新版定義可評為輕癥，最后進行理賠。

12月9日，信泰保險大連分公司對一例腦中風(fēng)后遺癥重疾險案件進行理賠，該患者存在的情況并不符合2007版腦中風(fēng)后遺癥的申請條件，但是符合2020版新規(guī)中的相應(yīng)定義，信泰財險按照新版定義，進行30萬正常賠付，豁免后續(xù)保費17.9萬的理賠決定。

從消費者立場而言，“擇優(yōu)理賠”方案是明確利好，錦上添花，對于保險公司而言，也是提升業(yè)務(wù)規(guī)模，進行風(fēng)險教育的場景。

“不少消費者對于管理辦法中的相關(guān)要求并不熟悉，‘擇優(yōu)理賠’方案的強調(diào)有利于在‘搖擺’中的消費者進行產(chǎn)品選擇，明確此時購買產(chǎn)品的有利情況”，在這一方案的推動下，鄒葦透露，近期重疾險的銷售大約形成三成以上的增長，但針對于的消費行為，還需要客戶針對具體產(chǎn)品進行比較和對比。

新舊產(chǎn)品“左右博弈”，業(yè)內(nèi)提醒消費者按需投保

值得注意的是，業(yè)內(nèi)提醒，2019年版的《健康保險管理辦法》中第二十三條的相關(guān)規(guī)定：“健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應(yīng)當符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金”，其實已經(jīng)為“擇優(yōu)理賠”提供了法律依據(jù)。

“擇優(yōu)理賠”并非是保險公司給客戶的權(quán)利，而是保險公司應(yīng)盡的義務(wù)，徐昱琛指出，目前沒有明確提出“擇優(yōu)理賠”方案的保險公司，也需要在未來的理賠過程中，秉持這一原則，而當下保險機構(gòu)正在通過“擇優(yōu)理賠”方案，對這一監(jiān)管要求進行“廣而告之”。

“保險公司頻頻強調(diào)擇優(yōu)理賠概念，其實一直存在于健康保險管理辦法之中，當下保險公司主動表態(tài)的意義，一方面是在消費者立場，幫助消費者理解部分疾病保險理賠標準的‘靈活’情況，另一方面，也是對未來不可控的訴訟成本的規(guī)避”，明亞保險經(jīng)紀市場部盧安迪向藍鯨保險補充指出。

88天的過渡期已經(jīng)行至中段，保險機構(gòu)在后半程動作，以及過渡期之后對新產(chǎn)品的銷售，也是需要關(guān)注的重點。對于當前保險機構(gòu)對于“擇優(yōu)理賠”廣而告之的情況，徐昱琛建議提出，需要在營銷、宣傳環(huán)節(jié)實事求是。

而針對于新產(chǎn)品，此前，業(yè)內(nèi)曾有產(chǎn)品降價的預(yù)估，但目前所推出的產(chǎn)品有限，暫還未能看出趨勢，徐昱琛分析指出，或并不會出現(xiàn)大范圍的降價現(xiàn)象，“根據(jù)重疾新規(guī)要求，一定程度上會降低保險公司對重疾的賠償成本，但是也會導(dǎo)致輕癥的賠付成本上升，豁免成本增加，此外，根據(jù)健康保險管理辦法的要求，保險公司需要擇優(yōu)理賠，這也相應(yīng)提高了成本”。

但他同時也補充道，“個別保險公司的舊版重疾險產(chǎn)品價格過高，具有一定降價空間，在新版重疾險產(chǎn)品的推出過程中，或會進行調(diào)整。同時，針對于產(chǎn)品設(shè)計，各保險機構(gòu)會對產(chǎn)品進行簡化，充分利用互聯(lián)網(wǎng)渠道，面向年輕一代進行產(chǎn)品的優(yōu)化和調(diào)整;在服務(wù)環(huán)節(jié)，要與第三方進行理賠配合，主動向消費者進行擇優(yōu)理賠。”

“當前擇優(yōu)理賠的營銷重點，在于對新老重疾的對比，尤其是舊版重疾險的優(yōu)勢，但其實對于保險公司而言，新老重疾產(chǎn)品存在左右手博弈的情況”，因此鄒葦也預(yù)估指出，在當下各保險公司的積極營銷后，在明年2月市場可能會出現(xiàn)一段時間的靜默期，將主要對新版產(chǎn)品進行鋪墊和優(yōu)勢介紹。

“從消費者角度而言，消費者需要綜合考量新舊重疾的差異，重疾新規(guī)對于輕癥的賠付情況有所調(diào)整，而對于重疾的范疇則進行了延展與拓寬，基于此，根據(jù)個人具體的保障需求進行產(chǎn)品的配置”，鄒葦建議道。