2023年3月15日，世界消費者權(quán)益保護日，連漲幾天的愛爾眼科突然大跌，盤中跌幅逼近5%，收盤跌幅3.82%。當一家企業(yè)市值超過2000億，這樣的變動足以令股民大呼崩潰。
(相關(guān)資料圖)
民營眼科第一股的異動，來自于一則小小的公告。
天眼查顯示，永春愛爾眼科醫(yī)院有限公司新增一則處罰：2021年5月1日-2022年7月31日期間，該該公司將違反限定支付范圍的雷珠單抗、康柏西普、阿柏西普藥品費用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算，造成醫(yī)?；饟p失89758.96元。
永春縣隸屬于福建泉州市，對于永春愛爾的違規(guī)行為，泉州市醫(yī)保局做出了罰款89758.96的決定。
健識局了解到，涉案的三個藥品都是治療眼底疾病的。國家醫(yī)保目錄對這三款藥物的報銷有著嚴格的限定。有業(yè)內(nèi)人士分析：有可能是由于執(zhí)行DRG的原因，導致永春愛爾的操作方法沒能及時轉(zhuǎn)過來。
但是，健識局查詢發(fā)現(xiàn)，泉州只在去年10月公布過第一輪實施DRG的醫(yī)院，泉州、晉江、惠安三家愛爾眼科醫(yī)院的確接入了DRG。但永春愛爾并沒有執(zhí)行DRG。
愛爾眼科是在全國覆蓋面很廣的民營?？漆t(yī)院，旗下醫(yī)院超過350家。健識局發(fā)現(xiàn)，此前，昆明愛爾、紹興愛爾、中山愛爾等均在違規(guī)使用醫(yī)?；鹕媳惶幜P過。
3月14日，國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，今年5月1日起實施。今后，國家打擊類似騙保行為會更直接、頻繁和嚴格。
永春愛爾違規(guī)使用醫(yī)?；鸬膯栴}，主要出在雷珠單抗、康柏西普、阿柏西普三款藥上。
這三款藥物有很多相似性：適應癥包括常發(fā)生于中老年人群體的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、糖尿病性黃斑水腫引起的視力損害等病癥。
濕性年齡相關(guān)性黃斑變性俗稱“老黃”，與老花眼癥狀相似，但對老年人影響更大，會引發(fā)患者的中心視力急劇下降，嚴重情況可致失明。它是引起50歲及以上人群重度視力喪失的主要原因，也是成年人致盲的主要疾病之一。
雷珠單抗、康柏西普、阿柏西普三款藥都是VEGF抑制劑，是治療“老黃”等老年眼病的重磅產(chǎn)品，其中康柏西普是康弘藥業(yè)生產(chǎn)的獨家產(chǎn)品，雷珠單抗和阿柏西普分別是諾華和拜耳原研的品種。2020年時，雷珠單抗、阿柏西普全球銷售額分別超越30億美元和80億美元。
國內(nèi)醫(yī)保中原本沒有治療“老黃”的特效藥，2017年，雷珠單抗率先進入國家醫(yī)保目錄；2019年時，三款產(chǎn)品在醫(yī)保目錄內(nèi)齊聚一堂。
三款藥機制相同，價格都比較貴，費用在每支3000元-5000元之間。為了保證患者用藥安全，也為了保證醫(yī)?；鸬暮侠響茫?strong>醫(yī)保部門對三款藥的使用做了明確限制：
1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；
2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；
3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影或OCT(全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像)證據(jù)；
4.每眼累計最多支付9支，第1年度最多支付5支。
為了避免鉆空子，醫(yī)保局還規(guī)定，三種藥物的支數(shù)要合并計算。
愛爾眼科作為國內(nèi)最大的眼科連鎖醫(yī)院，當然對“老黃”治療藥物進醫(yī)保舉雙手支持。2020年8月，愛爾的一家子醫(yī)院還發(fā)布消息，宣稱醫(yī)保已納入這三款VEGF抑制劑。
2020年永川愛爾的宣傳海報
海報中可以看出，愛爾眼科對于三款產(chǎn)品的醫(yī)保報銷限制非常清楚。
但在實際應用上，如果不是泉州市醫(yī)保局對其下發(fā)處罰命令，外界根本搞不清這種騙保行為。
據(jù)健識局不完全統(tǒng)計，2021年-2022年間，多地帶有“愛爾”字眼的醫(yī)療機構(gòu)因違規(guī)使用醫(yī)?；鸨煌▓螅`規(guī)金額從百元到百萬間不等。
單筆來看，這些違規(guī)的金額都并不算大，但粗略合計，以上違規(guī)金額已超800萬。這還只是過去兩年時間里的粗略統(tǒng)計成果。
據(jù)2022年愛爾眼科中報披露，已納入集團合并范圍的子公司共354戶，是否還有未披露出來的違規(guī)行為，暫時不得而知。
愛爾眼科自己主動對外披露的處罰信息顯示，2019年-2022年一季度之間，愛爾眼科因違規(guī)受到的行政處罰80項，合計資金不過236.78萬元。這與上述統(tǒng)計出入較大。差別是如何造成的？
過去幾年，愛爾眼科一直在實施擴張策略，通過參與投資產(chǎn)業(yè)并購基金，在各地設(shè)立了眾多“愛爾”字號的眼科醫(yī)院，為了“更好地滿足各地眼科患者的需求”。其中，對于發(fā)展稚嫩的眼科醫(yī)院，愛爾集團將“愛爾”字號借出后，向這些醫(yī)院提供經(jīng)營管理相關(guān)的咨詢意見，并收取服務(wù)費。
但在擔責上，愛爾眼科表示，授權(quán)使用品牌醫(yī)院為獨立法人，不屬于上市公司子公司，不由上市公司控制或管理，獨立承擔運營過程中產(chǎn)生的債務(wù)或法律責任。
這就是為什么各地“愛爾眼科醫(yī)院”頻頻違規(guī)，但上市公司愛爾眼科卻沒有承擔多少責任的原因。
這種投資擴張模式的好處在于，如果設(shè)立的醫(yī)院業(yè)績好，若干年后愛爾眼科收購回來，擴充上市公司實力；如果發(fā)展不好，那就在市場上自然淘汰。
此次被泉州市醫(yī)保局公布的“永春愛爾”，還沒有正式被納入上市公司“愛爾”體系。因此，永春愛爾的種種騙保行為，和上市公司愛爾眼科沒有太大的關(guān)系。
不起眼的“永春愛爾”，還有很多。截至2022年3月末，愛爾眼科已與11家并購基金達成合作，在這些基金的支持下，愛爾品牌不斷向外布局。
2022年11月和2023年1月，在已有354家子公司基礎(chǔ)上，剛剛拿到近35億募資額的愛爾眼科，宣布收購西安愛爾、泉州愛爾、紹興愛爾、舟山愛爾等40家眼科醫(yī)院。
愛爾眼科在不斷收購中越來越大，成為國內(nèi)民營?？漆t(yī)院的龍頭。
圖源：天眼查
如果說上市公司尚且容易追根溯源的話，產(chǎn)業(yè)基金投資的眼科醫(yī)院基本就是“野蠻生長”。永春愛爾被罰就是很好的例證。
2022年11月，新浪財經(jīng)下的《財瞭》發(fā)布一篇獨家報道，稱桂林愛爾眼科正在組織慈善活動，出資100萬為附近貧困地區(qū)的村民進行免費的眼科手術(shù)。但公益的背后，是明確要求村民在愛爾眼科醫(yī)院進行治療。
其實，這些眼科手術(shù)是醫(yī)保支付范圍內(nèi)的。也就是說，桂林愛爾只是利用了村民的“不知情”，用國家醫(yī)?；鸬腻X做了一次免費的“公益”，還賺取了差價。
醫(yī)?；鸬膽茫玛P(guān)整個社會的健康權(quán)益。也正因如此，個體在龐大商業(yè)體系面前的弱勢，將會越發(fā)被重視。
3月14日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，宣布從今年5月1日起，拓寬啟動飛檢的情形，對于醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險的，新聞媒體曝光、造成重大社會影響的事件，均可開啟飛檢，并且強調(diào)跨部門聯(lián)動及后續(xù)移交處理。
民營?？漆t(yī)院很可能就是下一個嚴查領(lǐng)域。
?本文來自微信公眾號“健識局”（ID:jianshiju01），作者：煙酰胺，編輯：江蕓 賈亭，36氪經(jīng)授權(quán)發(fā)布。
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