臨床上，急診要是來(lái)了一個(gè)疑似深靜脈血栓的病人，即使是臨床經(jīng)驗(yàn)再豐富的醫(yī)生也可能會(huì)感到如臨大敵，趕緊跟病人和家屬交代這看似穩(wěn)定的背后隱藏的各種意外和風(fēng)險(xiǎn)，然后抓緊一切時(shí)間完善各種檢查、盡快開始抗凝治療。
想象一下，要是這個(gè)急癥出現(xiàn)在茫茫宇宙，面對(duì)搖搖欲墜、隨時(shí)可能脫落的血栓，宇航員和地面上的醫(yī)生又該怎么處理呢？
2020 年 1月，NEJM上發(fā)了一篇病例報(bào)告，詳細(xì)記錄了這場(chǎng)太空之中的突發(fā)事件。
同名老電影 圖源：YouTube
「Houston, we have a problem.（休斯頓，我們有麻煩了。）」
一望無(wú)際的黑暗。
距離地面 400 公里的天空，一個(gè)龐然大物時(shí)不時(shí)以超過(guò) 28000 公里的時(shí)速?gòu)念^頂飛過(guò)，這是國(guó)際空間站。在這里，宇航員緊鑼密鼓地進(jìn)行著各種各樣的太空實(shí)驗(yàn)。
剛來(lái)到國(guó)際空間站 2 個(gè)月的宇航員喬治（化名）和醫(yī)生視頻連線，進(jìn)行著一項(xiàng)為期 6 個(gè)月的試驗(yàn)：這是一項(xiàng)血液流動(dòng)的試驗(yàn)，喬治早在飛往太空之前就學(xué)習(xí)過(guò)怎么用超聲儀器，他在醫(yī)生指導(dǎo)下給自己全身各處的血管進(jìn)行超聲檢查，采集圖像和數(shù)據(jù)傳回地球。
圖源：YouTube
突然間，醫(yī)生意外地從太空實(shí)時(shí)傳輸回地球的超聲影像中發(fā)現(xiàn)：喬治左邊的頸內(nèi)靜脈，血流怎么突然間斷了？
醫(yī)生立刻找來(lái)了其他的專家一起觀察著超聲檢查的影像，最終確認(rèn)：?jiǎn)讨误w內(nèi)出現(xiàn)了一個(gè)處于亞急性期的頸內(nèi)靜脈血栓，但幸運(yùn)的是，醫(yī)生在他身體里并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他血栓。
頸內(nèi)靜脈血栓相較于其他深靜脈血栓更為少見(jiàn)，在這個(gè)部位得血栓的病人往往伴有 Virchow 三連征：血管內(nèi)膜損傷、血流狀態(tài)異常、血液高凝狀態(tài)。醫(yī)生們一遍遍翻看了喬治上天之前的體檢報(bào)告，發(fā)現(xiàn)他并沒(méi)有這些問(wèn)題。
在地球上，頸內(nèi)靜脈血栓就已經(jīng)是一個(gè)極其棘手的病癥，10.3% 的病人會(huì)并發(fā)肺栓塞，以高達(dá) 44% 的死亡率讓人不寒而栗。
而在太空中，這種不穩(wěn)定的頸內(nèi)靜脈血栓就變得更危險(xiǎn)，更無(wú)法控制，醫(yī)生根本不知道在微重力的環(huán)境下它究竟會(huì)如何發(fā)展：除了能向下脫落會(huì)造成肺栓塞，栓子還有可能向腦袋的方向進(jìn)展而形成腦靜脈血栓，這都是些能直接致命的并發(fā)癥。
地面上的醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)都嚇壞了，不僅僅是因?yàn)檫@是一個(gè)醫(yī)學(xué)上的急癥，更是因?yàn)檫@是人類第一次在太空出現(xiàn)真正需要醫(yī)生介入治療的情況。
即使有再完美的計(jì)劃，這是恐怕也要哀嘆一句：計(jì)劃總趕不上變化。
與地面上焦頭爛額的專家不同，在太空中的喬治顯得悠然自得，完美的詮釋了「天上的星星笑地上的人」。一般來(lái)說(shuō)，得了頸內(nèi)靜脈的血栓會(huì)有頭痛頭暈、滿面紅光的潮紅面容等等癥狀，但喬治完全沒(méi)有這些變化。
現(xiàn)在有幾個(gè)問(wèn)題擺在了醫(yī)生面前：
一，既然喬治并沒(méi)有血栓形成的高危因素，那么這個(gè)血栓是怎么來(lái)的？是太空特殊環(huán)境造成的偶然事件嗎？
二，喬治沒(méi)有出現(xiàn)癥狀，這還到底要不要治療？如果要治療，是要把他立刻送回地球嗎？
醫(yī)生們首先在第一個(gè)問(wèn)題上達(dá)成了一致：遠(yuǎn)在千里之外的他們無(wú)從得知這個(gè)血栓到底是如何形成的。但無(wú)論這個(gè)血栓是不是太空中偶然形成的，他們都應(yīng)該給喬治治療，不然這隨時(shí)都有可能要了他的命。
宇航中心的醫(yī)生們仔細(xì)考量了返航地球的可行性，得出的結(jié)論是：這恐怕比在暗灘上行船還危險(xiǎn)。
返航的船艙進(jìn)入大氣層后，會(huì)在重力的作用下極速下墜。對(duì)于一個(gè)處于亞急性期、相對(duì)不穩(wěn)定的血栓來(lái)說(shuō)，下墜所產(chǎn)生的沖擊力足以使得血栓脫落，反而可能賠了夫人又折兵，既花了大價(jià)錢把喬治弄回來(lái)，又給原本沒(méi)有任何癥狀的喬治致命一擊。
既然不能回來(lái)，醫(yī)生又希望給予治療，那么問(wèn)題就只剩下一個(gè)：怎么治？
國(guó)際空間站里有許多個(gè)醫(yī)藥箱，喬治和其他宇航員湊巧從這些藥箱里搜刮出了 20 小瓶能直接使用的抗凝藥依諾肝素。這真是一個(gè)天大的好消息！
于是，醫(yī)生立刻囑咐喬治給自己注射依諾肝素?？匆豢词直恚@時(shí)距離發(fā)現(xiàn)血栓還不到 24 小時(shí)。
醫(yī)生先是和美國(guó)宇航中心 NASA 的人員交談了一番。由于喬治沒(méi)有任何癥狀，而且這有可能只是太空環(huán)境造成的一場(chǎng)意外甚至是烏龍，他們都希望喬治能夠在國(guó)際空間站待到任務(wù)結(jié)束再回來(lái)。這樣一來(lái)，一個(gè)新的問(wèn)題出現(xiàn)了：喬治手里目前只有 20 針依諾肝素，只能撐 40 天，根本不夠用。
NASA 一拍腦門，決定當(dāng)一回送藥的外賣小哥：我們重新發(fā)一個(gè)火箭，給他送藥上去！
裝藥入艙圖源：YouTube
有了 NASA 來(lái)充當(dāng)外賣小哥，醫(yī)生們又面臨著一個(gè)新的問(wèn)題：如果繼續(xù)給喬治開依諾肝素，他們還需要附帶許多一次性的注射用具和消毒液，這可能極大擠占了火箭里不多的空間。所以，他們打算將依諾肝素?fù)Q成更加便于裝載的口服抗凝藥。
終于，在喬治發(fā)現(xiàn)血栓的第 43 天，運(yùn)載著藥物的火箭緩緩升空。
圖源：YouTube
「Destined for the International Space Station.（目的地：國(guó)際空間站。）」
在藥物還沒(méi)送往太空前，喬治已經(jīng)靠著空間站原本就有的依諾肝素把栓子越變?cè)叫 ?/p>
送藥的火箭到達(dá)后，喬治開始改吃口服抗凝藥。4 天后，雖然超聲檢查顯示血栓依然還在那里，但總算是出現(xiàn)了頸內(nèi)靜脈血流恢復(fù)的圖像，但這只有在喬治做 Muller 試驗(yàn)的時(shí)候才會(huì)出現(xiàn)。
Muller 試驗(yàn)和 Valsalva 試驗(yàn)正好相反，做這個(gè)試驗(yàn)的人在盡力呼氣后緊閉口鼻，這樣胸腔內(nèi)的氣壓將會(huì)變得比大氣壓低很多，回流到右心的血量會(huì)增加，因此在超聲上看，頸內(nèi)靜脈的血流也會(huì)增加，這也能很好地解釋了為什么在喬治做這個(gè)動(dòng)作的時(shí)候，堵塞的頸內(nèi)靜脈會(huì)出現(xiàn)血流。
喬治遵循醫(yī)囑，一直吃著抗凝的藥物。他始終沒(méi)有出現(xiàn)任何血栓帶來(lái)的癥狀，日常的工作也完全沒(méi)有受到影響。
在實(shí)際臨床中，處理首次發(fā)生深靜脈血栓的病人，需要連續(xù)使用 90 天的抗凝藥。
90 天很快到了，醫(yī)生讓喬治再給自己做一次超聲，但是令醫(yī)生驚訝的是，頸內(nèi)靜脈的血流依然只能通過(guò) Muller 試驗(yàn)才能恢復(fù)。其余情況下，喬治的血管就像一條干枯的河流，沒(méi)有一點(diǎn)生氣。醫(yī)生只好讓喬治繼續(xù)吃抗凝藥。
這時(shí)，NASA 告知醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，喬治的任務(wù)即將結(jié)束，準(zhǔn)備返航地球。
喬治從太空返航著陸時(shí)將會(huì)受到?jīng)_擊，很可能受到未知的損傷。而在抗凝藥的作用下，這一些小小的損傷有可能造成嚴(yán)重的大出血。于是，醫(yī)生決定在他返航前 4 天停藥。
返航前 1 天，喬治做了太空中的最后一次超聲。毫無(wú)意外，圖像和之前的沒(méi)有多大區(qū)別。
醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在著陸點(diǎn)磨刀擦槍，迎接這個(gè)特殊的病人。
喬治登上了返航的船艙。船艙離開國(guó)際空間站環(huán)繞地球的軌道，緩緩轉(zhuǎn)向這顆藍(lán)色的星球，接受來(lái)自地心重力的熊抱。
圖源：YouTube
喬治回家了。
在著陸點(diǎn)，第一個(gè)沖到喬治身邊的就是帶著一套超聲設(shè)備的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。除了著陸帶來(lái)的沖擊，喬治并沒(méi)有其他不舒服的地方。于是，醫(yī)生立刻做了一個(gè)超聲。出所有醫(yī)生意料的是，盡管還是能在喬治左邊的頸內(nèi)靜脈里找到殘余的血栓，但頸內(nèi)靜脈的血流已經(jīng)完全恢復(fù)了。
這意味著，喬治不需要吃抗凝的藥物了。
10 天后的隨診，喬治的頸內(nèi)靜脈就像一切無(wú)事發(fā)生一樣，醫(yī)生在超聲下已經(jīng)完全找不到血栓的影子了。
NASA 醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的最新文章分析了近期 11 位飛赴太空的宇航員，發(fā)現(xiàn)除了喬治，還有 1 名宇航員也有出現(xiàn)血栓的情況。但這些血栓到底是因?yàn)檫@兩位宇航員自身某些因素導(dǎo)致的，還是太空微重力環(huán)境造成的，還有待探討。
隨著人類在太空中不停探索，微重力給人體帶來(lái)的影響將逐漸清晰，躍然紙上。也許從人類第一次沖出地球，飛向太空開始，這些由于環(huán)境變化帶給宇航員的改變就已經(jīng)發(fā)生了，但是直到此時(shí)此刻，隨著科技的不斷進(jìn)步、一些偶然意外的發(fā)生，醫(yī)生和航天人員才愈發(fā)知曉事情的真相。
這些新知舊識(shí)，正是人類未來(lái)探索太空的寶藏。
早在 50 年前人類第一次進(jìn)軍宇宙，宇航員就有帶著藥箱上太空的「習(xí)俗」，但至于這個(gè)小小的藥箱該裝些什么藥，一直沒(méi)有做最后的定論。隨著一次又一次的航天飛行，一波又一波醫(yī)學(xué)和航天知識(shí)的更新?lián)Q代，這個(gè)藥箱的內(nèi)容也逐漸完善。
在未來(lái)，人類還會(huì)重返天宮，奔赴火星，相比國(guó)際空間站，這將會(huì)是更加漫長(zhǎng)的旅途。有了宇航員前赴后繼的冒險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)始終在勇士的背后，不會(huì)離開。
也許未來(lái)，一本嶄新的藍(lán)色方磚會(huì)出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)生的課桌上，寫著——
圖源：自己 P 的《太空醫(yī)學(xué)》。
致謝：本文經(jīng)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師 麥憬霆 專業(yè)審核
1）Au?ón-Chancellor SM, Pattarini JM, Moll S, Sargsyan A. Venous Thrombosis during Spaceflight. N Engl J Med. 2020 Jan 2;382(1):89-90.
2）Au?ón-Chancellor SM, Pattarini JM, Moll S. More on Venous Thrombosis during Spaceflight. Reply. N Engl J Med. 2020 Apr 2;382(14):1381-1382.
3）https://www.youtube.com/watch?v=a5BtIbPZEKM&t=102s
4）Marshall-Goebel K, Laurie SS, Stenger MB, et al. Assessment of Jugular Venous Blood Flow Stasis and Thrombosis During Spaceflight. JAMA Netw Open. 2019 Nov 1;2(11):e1915011.
5）https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541111/#article-23616.s10
關(guān)鍵詞： 頸內(nèi)靜脈 國(guó)際空間站 依諾肝素
